全市医保按病种分组付费正式实施
2013-08-25 15:46:42   来源：乌海日报   评论：0 点击：

        日前，随着医保部门开始对全市28家定点医疗机构参保住院病例编码进行专项检查，标志着全市医
保按病种分组付费正式实施。    医保付费是指医保部门代表参保患者向定点医疗机构支付费用。为降低
参保人员医疗费负担，上半年我市在自治区率先启动实施了医保付费改革，将目前按医疗服务项目付费
向总额控制下的按病种分组付费方式转变。市政府将此列为2013年为民所办12件实事之一。

       按病种分组付费是指通过综合考虑患者年龄、有无并发症等因素，将治疗手段和医疗费用相近的住
院患者分入若干病组，分到同一组的按同一价格结算。医保付费改革启动后，各定点医疗机构定期将住
院病例诊断编码、手术及操作编码、治疗结果等信息向医保部门申报，由病种分组器信息系统分析处理
后的数据，作为医保部门向定点医疗机构付费的直接依据。专项检查就是对编码进行核实，严查故意错
编、提高诊断级别等骗保行为。

       此前按医疗服务项目付费，容易诱导医疗机构提供“过度医疗”服务，导致医疗费用不合理增长。实施
总额控制下的按病种分组付费，将促使定点医疗机构在确保医疗质量的前提下，转变医疗理念和服务模
式，规范临床诊疗行为，有效控制医疗服务成本。按照“结余留用、超支分担”的原则，定点医疗机构实际
支出成本低于按病种分组定额支付标准与参保人员个人支付部分之和的，医保统筹基金仍按病种分组定额
标准支付。反之，医疗机构年度完成有效服务数量大于医保部门预算的，超出10%以内的部分，由定点医
疗机构承担20%；超出10%至 20%的部分由定点医疗机构承担50%；超出20%至30%的部分，由定点医
疗机构承担80%；超出30%以上部分由定点医疗机构全额承担。